Variaation hallinta on avain terveydenhuollon kustannustehokkuuteen

Potilaiden hoito sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa nojautuu tällä hetkellä heidän terveysongelmiensa kategorisointiin. Diagnoosin avulla määrittyvät niin potilaan hoitopolut kuin etuudetkin. Diagnoosiin perustuvan päätöksenteon ongelmallisuus ilmenee erityisesti monisairaiden tai moniongelmaisten potilaiden hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä. 

Kuten tiedämme, pieni osa asiakkaista tuottaa valtaosan sote-palvelujen kustannuksista. Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 2013 tehdyn selvityksen mukaan prosentti potilaista aiheutti viidenneksen keskussairaalan kaikista kuluista. Psykiatria oli suurimmat kustannukset aiheuttanut diagnoosiryhmä. Samana vuonna Nordic Healthcare Groupin Oulun kaupungille tekemästä asiakasvirta-analyysi osoitti, että 10 % asiakkaista tuotti 81 % kaupungin sosiaali- ja terveysmenoista.

Asiakasvirta-analyysien ongelmana on, että ne eivät kerro kustannusten kertymisen syistä. Osa on varmasti yhteydessä saatavilla olevien hoito- ja tukikeinojen kalleuteen. Osa puolestaan syntyy siten, että asiakkaalle tarjottu apu jää tuloksettomaksi, ja hän jää kiertämään palvelujärjestelmään. Psykiatriassa puhuttiin aikaisemmin pyöröovipotilaista, mutta ilmiö näyttäytyy nykyisessä, monitoimijaisessa palveluarkkitehtuurissa yleisemminkin. 

Riippumatta siitä, millaisilla organisaatiomuodoilla ja rahoitusmalleilla tuleva sote-uudistus toteutetaan, on löydettävä ratkaisutapoja kahteen ongelmaan.

Ensimmäinen on diagnoosiluokkien suuri sisäinen variaatio: tautinimikkeen määritys ei välittömästi osoita tuloksellisinta menettelytapaa yksittäisten potilaiden hoitamisessa. Hoito on räätälöitävä. Personoidun lääketieteen kehitys on lupaava esimerkki yksilöllisen vaihtelun huomioimisesta lääkehoidossa. Lääkevalinnan ja annostuksen yksilöllisyys on kuitenkin vain osa sairauksien hoitoa ja potilaiden kuntoutumista. Sitä paitsi sekä lääkityksen että psykososiaalisten interventioiden kohdalla hoidollinen päätöksenteko nojautuu vielä pääosin diagnoosiin liitettyihin Käypä hoito suosituksiin. 

Räätälöinnin asemesta sote-palveluissa sovellettava tuotantoajattelu noudattaa vielä teollisen massatuotannon mallia. Puhumme tautikohtaisista palvelupaketeista ja standardoidista hoitoprosesseista.  On aika paradoksaalista, että standardoituja interventioita pidetään terveyspalvelujen tuotannon ideaalina, vaikka satunnaistetut vaikuttavuustutkimukset niin lääkehoitojen kuin psykososiaalisten interventioidenkin aloilla ovat vuoskymmenestä toiseen osoittaneet, että intervention kliininen vaste tutkittavassa potilasryhmässä vaihtelee suuresti.

Terveydenhuoltomenojen kasvua ei näillä tuotantomalleilla saada pysähtymään. Ne ovat palvelutuottajien kannalta hyviä, sillä palvelutuotetta voi tarjota kaikille tietyn diagnoosin saaneille, vaikka vain 40 % hyötyy siitä merkitsevästi. Ellemme siirry palvelutuotanossa asiakaskohtaisen räätälöinnin ja hoidon tuloksellisuuden yksilöllisen seurannan työtapaan, hallituksemme kaavailema sote-palvelujen yksityistäminen tulee johtamaan kustannusten räjähdysmäiseen kasvuun, kun liiketaloudellinen intressi alkaa ohjata palvelutuotantoa.

Toinen ongelma kietoutuu edelliseen, mutta on sitä vielä perustavampi ja laaja-alaisempi.  Ihmiselle on ominaista, että hän suhtautuu kaikkeen, mitä hänelle tapahtuu. Sairastuminen, joskus lieväkin, saa jonkun lamaantumaan. Toinen tulee vihaiseksi, ja kiistää oireilunsa. Kolmas muuttuu avuttomaksi ja vaativaksi, neljäs sisuuntuu ja alkaa pitää itsestään huolta. Suhtautumisen vaihtelu on yksilöllisyydessään rajatonta. Se ei koske vain sairauden tai ongelman kokemisen tapoja, vaan myös kaikkea, mitä sairauden hoitaminen tuo mukanaan.

Lääketieteessä potilaan suhtautumista hoitoonsa on tarkasteltu komplianssin käsitteen avulla. Sillä viitataan potilaan kykyyn ja haluun noudattaa hoito-ohjeita. Näkökulma on vähän liian suppea, sillä hoito on monitahoinen yhteistyösuhde, jonka laadukkuus vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen. Syystä tai toisesta potilas ei menettele ohjeiden mukaisesti. Ellei hoitohenkilöillä ole instrumenttia, jonka avulla he voivat tunnistaa potilaan toimijuuden esteitä, he eivät pysty muuntelemaan omia toimintatapojaan yhteistyösuhteen parantamiseksi. Hyvät neuvot ja ohjeet jäävät ilmaan heitetyiksi toiveiksi. Valitettavan usein potilaan toimijuuden ongelmat herättävät hoitohenkilöissä ärtymystä, kriittistä suhtautumista ja joskus suoranaista torjuntaa. Huonolaatuinen yhteistyösuhde ehkäisee potilaan kuntoutumista ja voi hankalimmillaan johtaa hänen oireilunsa kroonistumiseen. 

Oletan, että terveydenhuollon asiakkaiden vaikein kymmenys on osaksi muotoutunut palvelujärjestelmämme kyvyttömyydestä tunnistaa ihmisen ongelmallisia suhtautumistapoja avuttomuuteensa. Standardoitujen interventioiden tuotantomalli ei edes tunnistä ongelman olemassaoloa.

Kari Enqvistin kuvaus tieteellisestä tiedonmuodostuksesta

Ostin pari päivää sitten kirjan, jonka kannessa lukee Kari Enqvist. Hänen ajattelunsa on kiinnostanut ja askarruttanut minua vuosia. Kassalla havaitsin, että kirjalla on otsikkokin. ”Uskomaton matka uskovien maailmaan”. Kustantaja on varmaan päätellyt samoin kuin minä. Enqvistin nimi on myynnin tae.

Ensimmäistä lukua edetessäni aloin ihmetellä, miksi Enqvist näkee vaivaa kokonaisen kirjan kirjoittamiseksi aiheesta, joka ei kiinnosta häntä ja jolla ei ole hänelle merkitystä. Hän osallistuu kerta toisensa jälkeen uskonnollisten yhteisöjen tilaisuuksiin ja toteaa, ”etteivät uskonnolliset rituaalit, virret, saarnat ja uskonnollinen puhe kosketa eivätkä liikuta.” Alan jo epäillä, että aiheen yleisen kiinnostavuuden takaama myynti on motivoinut häntä sietämään sitä irrationaalisuutta, fundamentalistista asennetta ja tunteen paisutusta, jota hän matkallaan kohtaa.

Enqvist on kyllä perillä lukijassa mahdollisesti viriävästä ihmetyksestä, sillä hän toteaa esipuheessa: ”… teologinen välinpitämättömyyteni saa monet kysymään, miksi ylipäätään kirjoitan. Siihen ei kuitenkaan tarvita lupaa eikä syytä, ei suurta suunnitelmaa eikä tarkkaan punnittuja motiiveja. Ojennan ajatelmani tarkasteltaviksi kuin metsän reunasta löytyneen eriskummallisen kukkasen…” Hyvä niin. Kyseessä on siis puheenvuoro kiinnostamattomasta aiheesta, joka ehkä kuitenkin kiinnostaa lukijaa. Aika paljon tässä pannaan lukijan motiivien varaan.

Kirjan toinen luku ”Tieteilijän omakuva nuoruuden vuosilta” on ongelmallisen johdantoluvun jälkeen erittäin puhutteleva. Enqvist kuvaa tieteellisen tiedonmuodostuksen käytäntöä ja dynamiikkaa tavalla, jonka voin täysin allekirjoittaa. Tutkimuskohdetta koskeva havaintoaineisto tuotetaan asettumalla järjestelmälliseen yhteyteen kohteen kanssa. ”Luonnontiedettä ei täysin ymmärrä, jollei itse ole toiminut sen lattiatasolla ja paiskinut töitä niissä tehtaissa, joissa tietoa luonnosta tuotetaan.” (s. 25) Ja tämä tuottamisprosessi merkitsee kokeellisessa tutkimuksessa kohdeilmiön varioimista ”miljardeja kertoja” usein mutkikkaita tuottamis- ja rekisteröintivälineitä käyttäen: ”Täytyy ymmärtää myös koelaitteen ominaisuudet, virhelähteet ja kaikki ne tekijät, jotka liittyvät havaintoaineiston tuottamiseen.”

Nämä päätelmät eivät suinkaan rajoitu luonnontieteisiin. Ne pätevät täysin psykologiassa, omassa tieteessäni. Tiedon syntymistä on madotonta ymmärtää, ja syntyneen tiedon laatua mahdoton arvioida, ellei tunne itse syntymisen tapahtumaa. Enqvist tuo kolmannen luvun alussa esiin tärkeän eron kokeellisten ja ”historiallisten” tieteiden välillä. Kosmologia on tiede, joka ei salli kohteen kokeellista variointia. Tieto on synnytettävä havainnoimalla kohteen omaa liikettä, siinä ilmeneviä säännönmukaisuuksia ja mahdollista kehittymistä. Usein tosin on mahdollista ikään kuin eristää kohteen liikkeestä osaprosesseja, joille voidaan rakentaa kokeellinen tilanne.

Tieto muodostuu vain käytännöllisessä yhteydessä kohteeseen, ja uudet yhteyteen asettumisen tavat ja välineet osoittavat tieteelliset käsitykset, ideat ”jotka sillä hetkellä tuntuvat niin nerokkailta ja ylivertaisilta” yhtäkkiä vajavaisiksi, jopa erehdyksiksi. Tieteessä käsitysten on suostuttava murtumaan käytännön edessä. Enqvist toteaa psalmin sanoin: ”Teoreettisten mallien elinpäivät ovat kuin ruoho; kun pieninkin tuuli käy niiden ylitse, ei niitä enää ole.”

Tiedon historiallisuus asettuu toisen luvun lopussa mielenkiintoiseen suhteeseen totuuden käsitteen kanssa. ”En halua hautautua filosofisiin pohdiskeluihin totuuden olemuksesta. Absoluuttista totuutta ei mikään empiirinen tiede koskaan saavuta, se on selvää.” Olen samaa mieltä. Enqvistin ratkaisutapa todennäköisyyden suhteesta ”totuuksiin” asettuu epäilyn ja epäilyksettä hyväksyttävän, väitteen muodossa esitetyn tiedon kehykseen: ”Esimerkiksi kelpaavat vaikkapa lauseet ’Maapallo ei ole litteä’ tai ’Maa kiertää Aurinkoa likipitäen ellipsin muotoista rataa.’ En voi kuvitella, miten niitä voisi epäillä.” 

En malta kuitenkaan olla avaamatta filosofista kysymystä. Tämä tarkastelu jakautuu nimittäin kahteen näkökohtaan. Ensimmäinen koskee käsitteellisen mallin (tässä väite) suhdetta kohteeseen ja toinen väitteen lausujan suhdetta väitteeseen (epäily tai vakuuttuneisuus). Tämä kaksinaisuus unohtuu usein tieteellisissä (ja uskonnollisissa) debateissa. Turvallisin perusasenne olisi, että ”kuvani voi aina mennä rikki”, minkä Enqvist niin kauniisti kuvaa tieteellistä kehitystään reflektoidessaan.

Aivot tahtoisivat kasvaa kaksikielisiksi

Uusimmassa Tiede-lehden numerossa on mielenkiintoinen artikkeli kaksikielisyyden vaikutuksista psyykkisiin toimintoihin. Uusimmissa kielen tunnistuskokeissa on havaittu, että kaksikielisissä kodeissa kasvavien vauvojen äänteiden erotteluherkkyys säilyy pitempään kuin yhden kielen ympäristössä. "Kaksi kieltä ei hämmennä lasta. Hän osaa erottaa ne ja pitää ne erillään. Kahden kielen oppiminen sujuu yhtä menestyksekkäästi kuin yhden, ja kielikyvyn merkkipaalut saavutetaan samaan tahtiin. Myöhemmin kaksikielisyys helpottaa uusien kielten oppimista ja kognitiivisia kykyjä ylipäätään. "Jo viisivuotiaat osaavat erottaa relevantin ja irrelevantin yksikielisiä paremmin". Erottelukyky hahmottuu siten kehittyväksi psyykkiseksi toiminnaksi, joka ulottuu paljon kielellisiä funktioita laajemmaksi.
Havainnot ovat mielenkiintoisia, mutta niiden tulkinta jää ontuvaksi. Nykykäytännön mukaisesti pohditaan ensiksi millaisiin aivorakenteisiin kielellinen erottelukykyisyys toteutuu. "Toiminnallisten magneettikuvausten perusteella mukana ovat etuotsalohko, singulaarinen aivokuori ja häntätumake. Erityisen tärkeältä vaikuttaa viimeksi mainittu, sillä kolmikosta se reagoi ainoana sekä eri kielten sanoihin että sanojen merkityksiin."
Tämä on toki sinänsä tärkeä löydös. Erityisesti häntätumakkeen reagointi eri kielten sanoihin ja sanojen merkityksiin kannattaa huomioida. Tässä piilee itseasiassa "anatominen avain" erottelukykyisyyteen. Kaksikielisessä kodissa kasvava vauva oppii alusta alkaen, että kahdella eri merkillä viitataan samaan asiaan. Vauva saa tässä ilmaiseksi reflektiivisen suhteen merkkeihin ja niiden viittaussuhteisiin. Se ilmenee hyvin artikkelissa esitellystä Bialystokin kokeesta, jossa viisivuotiaita pyydettiin kertomaan onko sinänsä älytön lause 'omenat kasvavat nenässä' kieliopillisesti oikein vai ei. Yksikieliset sanoivat, että lause on tyhmä. Niin sanoivat myös kaksikieliset, mutta he huomasivat lisätä, että se on kieliopillisesti oikein. Heillä oli siis tietoisempi suhde kieleen viittaussuhteiden merkkijärjestelmänä. Yksikieliset jäivät ikään kuin viittaussuhteiden vangiksi ja kommentoivat lauseen tarkoitetta.
On hyvä tietää, että häntätumake huolehtii merkkimuotojen ja niiden viittauskohteiden erottelusta, mutta erottelukykyisyyden kehittymisen yhteyttä tähän kahden merkin ja yhden viittauskohteen "kompleksiin" sen avulla ei voi selittää. Kun tämä psyykkinen perusmekanismi jää havaitsematta, tutkijoiden johtopäätökset jäävät kovin epämääräisiksi: "Tutkijoilla on selitys hyville hoksottimille ja tarkoille mielenliikkeille. Aivojen kannalta kieli ja muut henkiset toiminnot elävät symbioosissa. Ne käyttävät samoja rakenteita ja tukevat toisiaan.. Kieli ei ole oma erillinen yksikkönsä vaan osa suurta kokonaisuutta, Bialystok tiivistää."
Mitä selittävät "symbioosi" ja "suuri kokonaisuus"? Yksinkertainen erottelukykyisyyden kehittymistä selittävä "mekanismi" on siinä, että kaksikielisessä ympäristössä kasvava vauva joutuu erottelemaan sanojen äänneasuja ja hahmottamaan samanaikaisesti niiden viittauskohteen mahdollista yhtäläisyyttä tai eroavuutta. Kahdella eri sanalla voidaan viitata samaan asiaan, mutta saman kielen kahdella eri sanalla viitataan kahteen erilaiseen asiaan. Tässä on erottelutehtävää kerrakseen.
Lopuksi en taaskaan voi jättää huomiotta nykypsykologian tapaa sijoittaa toimijuus aivoihin, joka ilmenee artikkelin johdantoteksissä. Tahtovatko aivot todella kasvaa kaksikielisiksi?

"Kun annamme heille ärsykkeitä kuvien muodossa"

Katselin äsken Prisman muistidokumenttia. Tavan takaa hätkähdin siihen, että moderni kognitiivinen neurotutkimus ei tosiaankaan ymmärrä mitään psyykkisten toimintojen viittaussuhdeluonteesta. Erityisen koskettava kohta ohjelmassa oli englantilainen nainen, joka ei pystynyt episodien muistamiseen. Hän oli saanut apuvälineekseen rinnalla pidettävän kameran. Kamera tallentaa kuvia puolen minuutin välein. Kun nainen katseli näytöltä perheloman valokuvia, jotkut niistä virittivät viittaussuhteen hänen omiin muistoihinsa. Hän saattoi muistaa, mitä oli ajatellut, kun oli käärinyt lapsensa lahjaa pakettiin. Kuva viittasi kokemukseen, joka oli häiriöstä huolimatta jäänyt hänen mieleensä. Hänen kasvoihinsa syttyi onnellinen ilme, kun hän totesi, että hän saattoi liittää kuvan johonkin, jonka hän koki omaksi muistokseen.
Esimerkki antaa toivoa kuntoutumisesta ja elektronisten välineiden käyttömahdollisuuksista merkkien tuottamisessa. Käyttämällä reaaliaikaisia kuvia tapahtumien merkkeinä fragmentteina säilyneet muistot alkavat jäsentyä, ja tapahtumien tunnesävyt on mahdollista tunnistaa tapahtumaan viittaavien kuvien avulla.
Tässä on hieno esimerkki merkkien kaksoisfunktiosta, josta en ole vielä tässä blogissa kirjoittanut.
Kommentaattori esitti sitten tieteellisen näkemyksen, mitä tässä tapahtui. Hän käytti päätelmässään otsakkeen lausetta, joka ei voisi olla aristoteelisempi: "Annamme ärsykkeitä kuvien muodossa". Viittaussuhteiden ymmärtämisestä ei ollut puhettakaan. Näyttää siltä, että muistot ovat joillekin kognitiivisen neurotieteen tutkijoille jonkinlaisia "klönttejä". Tähän viittasivat myös ohjelmassa aiemmin kuvatut tutkimukset muistojen kemiallisesta täsmähävittämisestä. Sen yhteydessä tutkija tosin varoitti, että yhden muiston pois pyyhkiminen voi pyyhkiä myös jotakin muuta, jota ei olisi haluttu poistaa. Jos hän olisi perillä siitä, että koko psyyke on viittaussuhteiden verkosto aivokudoksissa, hän olisi vielä varovaisempi. Muistojen hävittäminen voi olla todella vaarallista. Sitä paitsi ihmiselle on kehittynyt suojaava tapa eristää sietämättömät muistot häiritsemästä jokapäiväistä elämää. Sen Pierre Janet ja Freud tunnistivat jo 1800-luvun loppupuolella, kun he tutkivat hysteeristä dissosiaatiota.
Ohjelma oli taas kerran esimerkki siitä, että neurotieteen ongelmana eivät ole aivot, vaan psykologia, joka pitää sitkeästi kiinni aistikanavien välityksellä sisään tulevasta informaatiosta, jota aivot käsittelevät. Ainoa ero Aristoteleen analyysiin on, että hän oletti käsittelijäksi sielun. Sen terminologinen vaihtaminen aivoiksi ei kuitenkaan muuta mitään analyysin perusrakenteessa.

Psykologian 2300 vuoden odysseia

Sain kutsun pitämään esitystä Suomen psykologian opiskelijoiden liiton vuosiseminaarissa. Seminaarin yleisteema oli "psykologian harharetket". Pidän kutsua suuressa arvossa. Seminaari kokoaa yhteen toista sataa psykologian opiskelijaa eri puolilta maata, jotka ovat omissa ainejärjestöissään usein aktiivijäseniä. Omistautuminen psykologian kysymyksille vapaa-aikana ilmentää kiinnostuneisuutta, joka ylittää tavanomaisen.

Kuullessani seminaarin yleisteeman, esitykseni otsikko oli välittömästi mielessäni. Akateeminen psykologia on vielä harharetkellään, jonka se aloitti antiikin Kreikassa, erityisesti Aristoteleen psykologiaa koskevissa teoreettisissa perusratkaisuissa.

Viime kevään lääketieteen filosofia symposion jälkeen olen ehtinyt paneutua vähän lisää siihen, mihin alkuperäinen vika paikantuu. Odottamaton sivustatuki tuli Psykologia 2010 -kongressissa, jossa moderniin mielen filosofiaan perehtynyt ruotsalainen kognitiotieteilijä Peter Gärdenfors piti yleisluennon sosiaalisen vuorovaikutuksen ja kielen kehittymisen yhteyksistä. Huomiotani kiinnitti se, että hän näytti puhuvan merkeistä ja viittaussuhteista käyttäen melko sattumanvaraisesti myös kognitiivisen representaation käsitettä. Ilmiö alkoi vaivata minua esityksen myötä niin kovasti, että onnistuin pyytämään puheenvuoron niiden kolmen minuutin aikana, jotka hän jätti yleisökeskustelulle esityksensä päätteeksi. Kysyin, eikö hän tee eroa merkin viittaussuhteen ja  aisti-informaation synteesinä muodostuvan representaation välillä. Gärdenfors vastasi hetken mietittyään, että kysymys on mielenkiintoinen. Hän ei kuitenkaan näe suurta ongelmaa siinä, että niitä voi käyttää synonyymeinä.

Vastaus jäi askarruttamaan. Miten tällainen käsitteellinen sekaannus on voinut syntyä? Onko kyseessä vain Gärdenforsin huolimattomuus, vai kognitiotieteellistä mielen filosofiaa yleisemminkin vaivaava ilmiö?

Vastaus tähän kysymykseen löytyi yllättävästi Hermann Weidemannin artikkelista "War Aristoteles ein Repräsentationalist?" Se johdatti minut kahteen kohtaan Aristoteleen teoksissa. Toinen on Tulkinnasta -teoksen alussa (16.a5-8). Lainaan sen tähän:

"Ääneen puhutut sanat ovat sielullisten vaikutusten symboleja ja kirjoitetut sanat puhuttujen. Kuten kirjaimet eivät ole kaikilla samat, niin eivät äänteetkään ole. Mutta alkuperäiset sielulliset vaikutukset, joiden merkkejä ne ovat, ovat kaikilla samat; ja asiat joiden jäljitelmiä nämä vuorostaan ovat varsinkin samat."

Toinen kohta on Muistamisesta-teoksessa, tai oikeastaan kaksi otetta (450a 27-31 ja 450b 25-27). Lainaan nekin:

"Voidaan kysyä, miten yleensä voidaan muistaa se, mikä ei ole läsnä olevaa, kun vaikutus on läsnä mutta asia on poissa. On nimittäin selvää, että tällaista vaikutusta, joka syntyy aistimuksen välityksellä sielussa … on ajateltava ikään kuin kuvana ja että sanomme sen säilymistä muistamiseksi. Syntyvä liike näet saa aikaan ikään kuin aistimuksen merkin, kuten ne, jotka leimaavat sinettisormuksella."

"… meidän on oletettava, että meissä oleva vaikutelma on jotakin itsessään ja myös jotakin toista koskeva. Siinä mielessä kuin se on itsessään, se on ajattelun kohde tai vaikutelma, mutta siinä mielessä kuin se on toista koskeva, se on tavallaan jäljitelmä ja muistuttaja."

Kun näitä tekstipätkiä tutkii, voi todeta että jo Aristoteleella esiintyy huojuntaa viittaussuhteen ja representaation välillä. Sielulliset vaikutukset ovat Tulkinnasta-teoksen lainauksessa "jäljitelmiä" ja "merkkejä". Muistamisesta-teoksen lainauksissa aistimuksen välityksellä syntyvä vaikutelma on "ikään kuin kuva", joka säilyy muistissa. Seuraavassa lauseessa Aristoteles kuitenkin kutsuu sitä "aistimuksen merkiksi", kuten sinettisormuksen painama jälki sinettivahassa. Tosin tällainen merkki on alkuperäisen vaikutuksen välitön jäljennös. Viimeisessä otteessa Aristoteles tavoittaa merkin käsitteen ytimen, kun hän sanoo, että vaikutelma on jotakin itsessään ja myös jotakin toista koskeva. Sitähän merkit ovat. Merkkimateria voi olla "jotakin itsessään", mutta merkiksi se muuttuu vain, kun se materiaalisessa muodossaan viittaa johonkin itsensä ulkopuoliseen. Viimeisessä lauseessa Aristoteleen huojuminen "jäljitelmän" ja "muistuttajan" välillä on erityisen selkeä. Vaikutelma voi olla sekä representaatio (jäljitelmä) että viittaussuhdetta kantava merkki (muistuttaja).

Gärdenfors ei käyttänyt representaation ja semanttisen merkityksen kantajan käsitteitä huolimattomasti. Hän esitti modernin version käsitteellisestä epäselvyydestä, joka on kiinnittynyt Aristoteleen teksteihin 2300 vuotta ennen häntä. Tästä psykologian odysseia alkaa.

Luonne ja olemus

Silmiini osui Sosiaali- ja terveysalan tietopalvelun uutuusluettelosta kaksi kirjaotsikkoa: Dalseggin ja Weschen "Vapaaksi psykopaatin otteesta" ja  Janne Viljamaan"Pidä puolesi. Irti narsistin hampaista".
Tämänpäiväisellä kurssillani aihe tuli esiin kysymyksenä, mitä psykopatia on. Vastasin, että se on aristoteelisen tiedekäsityksen luomus. Analyysi aloitetaan tekemällä havaintoja ihmisen tavasta suhtautua muihin ja itseensä, hänen tavoistaan toimia moraalisten valintojen suhteen, ja suhteestaan yhteiskunnan normeihin. Esimerkiksi käy Haren Psychopathy Checklist jossa mainitaan mm. seuraavia psykopaatin ominaispiirteitä: pinnallinen charmi, suurellinen kuva itsestä, patologinen valehtelu, katumuksen tai syyllisyyden puuttuminen, pinnallinen tunne-elämä, piitaamattomuus, empatian puute ja kyvyttömyys ottaa vastuuta teoistaan. Nämä sijoittuvat listan faktorianalyysissa luonneulottuvuudelle. Toinen faktori sisältää ilmikäyttäytymisen kuvauksia, kuten loismainen elämäntapa, sukpuolinen holtittomuus, ja impulsiivisuus.
Kun ihmisen toimintatavoista on tehty tällaisia piirretunnistuksia, kokonaisuutta nimitetään psykopatiaksi. Sen avulla sitten voidaan kätevästi selittää ihmisen toimintaa. "Koska hän on psykopaatti, hän on piittaamaton toisten tarpeista ja häikäilemätön." Yleensä kutsumme tällaista selitystä kehäpäätelmäksi. Aristoteelisessa tiedekäsityksessä kyse on kuitenkin "olion olemuksesta". Ne ovat olemuksen määreitä, jotka erottavat olion muista, ja jotka myös määräävät hänen kehitystään, toimintaansa ja sen lopputuloksia. Niin kuin vehnänjyvän olemuksessa on kehittyä tähkää kantavaksi korreksi, psykopaatin olemuksessa on sisään rakentuneena hyväksi käyttävä ja moraaliton suhde lähimmäisiin ja maailmaan.
Tieteellinen psykologia on edelleenkin aristoteelisen maailmankuvan vankilassa, jota jo Hegel arvosteli sattuvasti artikkelissaan "Kuka ajattelee abstraktisti".  Biologia irtautui olemusmääreiden kuvaustavoista evoluutioteorian avulla. Ilmiöiden ymmärtämiseksi oli tarpeen selvittää, miten ne kehittyvät ja muotoutuvat. Evoluutioteoria vaikutti jonkin aikaa myös psykologian ja yhteiskuntatieteiden kysymyksenasetelun tapoihin 1900-luvun alussa, mutta tilastollisen mallinnuksen räjähdysmäinen kasvu käänsi persoonallisuuden tutkimuksen jo 1940-luvulla takaisin aristoteeliseen selityskaavioon. Piirteitä on niin helppoa tuottaa kyselylomakkeiden ja testiosioiden avulla.

Representaatioista ja viittaussuhteista

Ensiksi kommentti systeemiajatteluun. Sen soveltaminen psykologiassa on ollut ongelmallista siksi, että on puuttunut näkemys välittäjästä, joka yhdistää systeemin eri tasot toisiinsa. Silloin käy niin, että voimme puhua yleisesti ihmisestä kolmen systeemisen tason "kokonaisuutena" tai leikkauspisteenä. Nämä tasot kuvastavat aristoteelisen ajattelun dualismeja. Sielullinen, ruumiillinen ja fyysinen tai sosiaalinen ympäristö ovat toisiinsa kytkeytyneitä osajärjestelmiä. Valamon Sielu ja ruumis -seminaarissa mainittu Engelin biopsykososiaalinen malli lienee tunnetuin systeemiajattelun esimerkki. Winnicottkin toteaa, että kehittyvä ihminen on täydellisen riippuvainen fyysis-sosiaalisesta ympäristöstään, mutta hänen työssään se ei jää toteamuksen tasolle. Transitioilmiöiden teoriassa hän pyrki selvittämään, mikä on se välittävä tekijä, joka kytkee nämä "systeemin osat" toisiinsa.
Mieleeni tulee tässä yhteydessä kaksi muutakin nimeä, Ernst Cassirer ja Valentin Voloshinov. Molemmat ovat 1920-luvulla ehdottaneet merkkiä sielullisten ilmiöiden perusosaksi. Mead ja Winnicott kuuluvat myös tähän joukkoon.
Cassirer on kiinnostava sen vuoksi, että hän ehdottaa merkkiä teoksensa Philosophy of symbolic forms ensimmäisessä osassa psykologian ja kulttuuritieteiden perustavaksi analyysin  yksiköksi. Teoksen alkuosassa on niin huikea oivallus, että en voi olla lainaamatta sitä: "Jos voimme löytää välineen, jonka kautta kaikkien kulttuurielämän eri haarojen muodostumat välittyvät toteutuakseen, ja joka siitä huolimatta säilyttää erityisen luonteensa, silloin olemme löytäneet välittävän lenkin tutkimukselle, joka tulee toteuttamaan kulttuurimuotojen kokonaisuudelle sen, minkä transsendentaalinen analyysi on tehnyt puhtaalle järjelle. Seuraava kysymyksemme onkin, sisältyyko kulttuurielämän eri aloille sellainen välittävä alue tai funktio, ja jos näin on, ilmentääkö tuo funktio joitakin piirteitä, joiden avulla se voidaan tunnistaa ja kuvata?" (Cassirer, 1923/1955, s. 84)
Ja sitten: "Sillä merkki ei ole vain jonkinlainen ajatuksen (idea) vaippa, vaan sen välttämätön ja olennainen elin. Se ei vain palvele annetun ja lopullisen ajatussisällön ilmaisemista, vaan se on väline, jonka avulla tuo sisältö kehittyy ja määrittyy " (s. 86)
Valentin Voloshinovin oletetaan saaneen vaikutteita Cassirerin ajattelusta. Tässä on kohta, jossa yhtäpitävyys on ilmeinen. Heidän tiensä eroavat kuitenkin pian. Voloshinov kehittelee merkin käsitettä materialistiseen ja dialogiseen suuntaan. Cassirer jää lopulta Immanuel Kantin vangiksi. Ja Kantin takaa häämöttää Aristoteleen haamu.
Voloshinovin ja Cassirerin eron voi tiivistää kysymykseen, ilmentääkö merkki viittaussuhdetta vai representaatiota. Voloshinovin mielestä merkki on jokin aineellisen maailman ilmiö tai esine, joka viittaa itsensä ulkopuoliseen kohteeseen. Sirppi ja vasara ovat työvälineitä, mutta Neuvostoliiton tunnuksena ne saavat merkkitehtävän viitatessaan työläisten ja talonpoikien liittoon. Merkki saa viittaussuhteensa siinä prosessissa, jossa se asetetaan. Tässä on kaiken ydin. Jaetut merkit syntyvät kollektiivisessa asettamistapahtumassa. Kieli ja sosiaaliset symbolit syntyvät näin. Asettuessaan tutkimaan luonnonilmiöitä ihminen oppii hahmottamaan luonnon sisäisiä viittaussuhteita, joita hän voi kuvata esimerkiksi matemaattisilla symboleilla. Merkkiteorian näkökulmasta kausaliteetti on viittaussuhteen erityinen muoto, jossa edeltävä syy on sitä seuraavan ilmiön välitön merkki, ja toisin päin. Ei savua ilman tulta. On paljon merkkejä, jotka ovat ihmisille yksityisiä. Niiden asettamiseen ei kukaan muu ole ollut välittömästi osallisena. Itselle tehty muistisääntö ei kommunikoi sisältöään muille. Unet ovat mielenkiintoisia semioottisia ilmiöitä, joissa yksityiset ja jaetut merkit kietoutuvat toisiinsa ja synnyttävät sen ihmeellisen puolitodellisen maailman, joka nukkuessa meille avautuu.
Voisin jatkaa tätä merkkien syntytapahtuman eri variaatioiden kuvaamista pitkään, mutta välillä on palattava Cassireriin. Hän lähtee kehittelemään merkkinäkemystään representaation käsitteen varaan.
Siitä seuraa  ongelmia. Niiden lähempi tarkastelu vaatii oman lukunsa, mutta pari asiaa otan tähän loppuun. Representaation käsite rakentuu Kantin näkemykseen, jonka mukaan tapahtumien jäsentyminen ajan ja paikan kokonaisuuksina on ihmisen tietoisuuden rakenteellinen ominaisuus. Kaikki kokemus jäsentyy aprioristen periaatteiden varassa, jota jo Aristoteleen muotoilemat kategoriat kuvaavat. Kant ei oikeastaan tehnyt muuta kuin siirsi ne tietoisuuden perusmääreiksi. Kant joutuu sitten ratkomaan samaa ongelmaa kuin Aristoteles. Miten yleinen ja yksittäinen ovat suhteessa toisiinsa? Miten tietoisuuden kategoriaalinen rakenne käsittelee jatkuvasti vaihtelevaa ja eriytynyttä aistitietoa, joka kuvastaa yksittäistapauksia ja -tapahtumia? Siihen tarvitaan välittävä käsite, joka kytkee järjen yleiset käsittämisen periaatteet jäsentymättömään aistitietoon. Se on skeema, joka organisoi aistimukset representaatioiksi. Kognitiotieteet ja kognitiivinen psykologia nojautuvat tähän Kantin tietoisuuskäsitykseen tänäkin päivänä. Merkkikäsitteen kannalta se on varsin ongelmallinen. Cassirerin tarkastelussa käy niin, että merkit ovat vapaan "ihmishengen" tuotoksia, joiden avulla kokemukset kiinnitetään johonkin symboliseen muotoon. Merkkien syntytapahtuma palautetaan tietoisuuden kantilaisiin toimintaperiaatteisiin, ja viime kädessä niistä tulee silloin "ajatuksen vaippoja". Cassirer kadottaa Kantin jalanjälkiä seuratessaan oman teesinsä radikaalin sisällön. Siitä seuraa myös, että hänen huikea visionsa psykologiaa ja kulttuuritieteitä yhdistävästä analyysin yksiköstä on jäänyt uinumaan Philosophie der symbolischen Formen -teoksen johdanto-osaan kuin prinsessa Ruususen unta.