Mittaamisen vimma asiakaskokemuksen arvioinnissa

Cohcrane-kirjastossa ilmestyi 12.10. katsaus, jossa arvioidaan arviointimittareilla rutiininomaisesti kerätyn palautetiedon vaikuttavuutta kliinisessä päätöksenteossa, hoitoprosessissa ja asiakaskohtaisen tuloksellisuuden arvioinnissa.

Yhdysvalloissa ja Saksassa, jossa vakuutusyhtiöt korvaavat potilaiden hoidon, rutiiniarviointien käyttö alkoi yleistyä 1990-luvulla. 15D-elämänlaatumittari ja RAND-36 SF ovat esimerkkejä somaattisen hoidon puolelta. Suomen terveydenhuollossa 15D lienee eniten käytetty potilaiden terveyshyödyn arvioinnissa.

Psykoterapian alalla kehiteltiin 1990-luvun lopulla useita mittareita, joista CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation) on Euroopassa yleistynyt 2010-luvulla. Kuluvan vuoden kesäkuussa KELA julkaisi ohjeen, jossa se edellyttää psykoterapeuteilta CORE-arviointia hoidon alussa, jatkoa haettaessa ja hoidon lopussa. Se on psykoterapiassa kävijälle kohtuullinen vaiva, jos sitä vertaa monessa maassa yleistynyttä tapaa edellyttää arviointia jokaisen terapiakäynnin jälkeen.

Rutiininomaisesti koottavan tietomassan viehätys perustuu BigData-virtauksen lupauksella parantaa terveyspalvelujen vaikuttavuutta ja palvella johdon strategisena työvälineenä. Kun ottaa huomioon arviointimittarien massiivisen levinneisyyden, sen hyötyä koskevaa tutkimusta on maailmalla melko niukasti. Katsauksen laatijat saivat aineistoonsa vain 116 satunnaistettua vertailua, joiden yhteenlaskettu potilasmäärä oli 49 785.

Tutkimusten laatua heikensivät arviointien kato, mikä kuvastaa potilaiden motivoitumista rutiiniarvioiden tekemiseen, ja arviointivääristymä, mikä on subjektiivisten arviointien tavanomainen ilmiö tuloksellisuuden seurannassa.

Terveysperusteinen elämänlaadun standardoitujen keskiarvojen erotus oli 0.15 systemaattista potilaspalautetta käytettäessä. Potilas-lääkärisuhteen laatuun palautemenetelmät vaikuttivat 0.36 erotuksella. Sosiaalinen toimintakyky erottui palautemenettelyä soveltamattomista vertailuryhmistä 0.15 verran. Potilaiden terveystietoisuuden lisääntymiseen menetelmillä ei ollut vaikutusta.

Katsauksen laatijoiden loppupäätelmä on varauksellinen: ”On epäselvää, kuinka monet näistä menetelmistä ovat kliinisesti merkityksellisiä tai kestäviä pitkällä aikavälillä.”

Terveyshallinto ja palvelutuottajien ylin johto ovat sokaistuneet yhä hienojakoisemmiksi muuttuvien tietojärjestelmien luvatuista mahdollisuuksista Ne vievät jatkuvasti kasvavan osuuden vastaanottoon varatusta ajasta, ja häiritsevät hoitosuhdetta. Hoitotyöntekijät ja potilaat pakotetaan yhteisesti tuottamaan tietokantoihin sovitetun virtuaalipotilaan, jonka elämän tosiasiallista kulkua ja terveyttä tuo kuvatus sivuaa marginaalisesti ja sisältää virheitä, jotka kulkevat potilaan riesana hoitojärjestelmässä vuodesta toiseen.

 

Tiimimallin toimivuus potilaiden näkökulmasta

Sanomalehti Karjalainen julkaisi 2.4. mielipidekirjoituksen, johon on koottu Outokummun potilasjärjestöjen kokoamaa palautetta tiimimallin toimivuudesta. Tekstin allekirjoittajina ovat Outokummun Sydänyhdistyksen, Outokummun Reumayhdistyksen, Outokummun invalidien ja Eläkeliiton Outokummun yhdistyksen edustajat. 

Palaute vastaa omia kokemuksiani viime syksyltä. Potilaan yhteyshenkilöt ovat sairaanhoitajia, jotka välittävät potilaan kuvauksen oireistaan lääkärille, joka ankaran lääkäripulan vuoksi voi olla tavoittamattomissa parinkin päivän ajan. 

Malli luotiin nopeuttamaan pääsyä kiireettömään hoitoon. Nyt hoitokontakti kirjataan alkaneeksi ensimmäisestä puhelinyhteydenotosta, vaikka hoitoarvioon ja hoidon alkamiseen voi kulua pari viikkoa yhteydenoton jälkeen. Tällä tilastotempulla Siun sote on kiilannut THL:n tilaston kärkisijalle. On todennäköistä, että mallin synnyttämät ongelmat eivät riitä sen purkamiseen ja vaihtoehtojen etsimiseen henkilöstön ja potilaiden tuella. Kuten ao. teksti näyttää, peruskorjaus tarvitaan.

OUTOKUMMUSSA ON KOKEILTU TERVEYDENHOIDON TIIMIMALLIA.

Outokummun terveysasemalla otettiin vuonna 2020 käyttöön tiimityöskentelymalli. Tätä mallia on nyt toteutettu sen verran pitkään, että terveysaseman asiakkailla on jo siitä kokemusta. Tiimimallissa on varmasti ollut tavoitteena parantaa hoidon laatua, mutta valitettavasti jäsenemme kokevat, että asiassa on menty päinvastaiseen suuntaan.

Yhdistystemme jäsenet ovat pitkäaikaissairaita ja he kokevat, että pääsy lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolle on vaikeutunut. Sairaanhoitajien aika menee puheluihin vastaamiseen ja lääkäreiden konsultaatioon, eikä potilas enää voi keskustella hoitajan kanssa kasvotusten.

Tarvitaan parempaa kartoitusta potilaiden perusvoinnista, ja varsinkin iäkkäillä ihmisillä pitää olla mahdollisuus päästä nykyistä helpommin sairaanhoitajan vastaanotolle. Monesti ikäihmisten on vaikea pukea vointiaan tai oireitaan sanoiksi puhelimessa, koska mukana on lähes aina jännitysmomentti.

Tiimimallissa potilaalle jää liikaa vastuuta oman sairauden kehittymisen seurannasta ja arvioinnista eikä siinä ole riittävästi pitkäaikaissairaiden seurantaa ja ennaltaehkäisevää toimintaa. Tästä seuraa sairauksien eteneminen ja erikoissairaanhoidon tarpeen lisääntyminen ja kustannusten kasvu.

Tiimimallin kokemusten perusteella on herännyt seuraavia kysymyksiä:

Kuinka viestintä omasta voinnista onnistuu ikäihmisten kohdalla puhelimen kautta ja toisen henkilön välittämänä?

Usein iäkkäillä ihmisillä on monta sairautta yhtä aikaa, voidaanko niiden yhdessä muodostama kokonaisuus tarpeeksi selvästi todeta tiimimallin menetelmillä?

Miten pitkään lääkäri voi ottaa hoitoon kantaa potilasta näkemättä?

Selvitetäänkö omahoitajaa määrättäessä mitä perussairauksia potilaalla on ja voiko omahoitajaa vaihtaa?

Eikö lääkärin työssä ole enää mitään merkitystä potilaan ulkoisella olemuksella, joka usein kertoo enemmän kuin tuhat sanaa?

Onko olemassa järjestelmää, jolla omahoitajat tarkistaisivat, onko lääkäri tietyn ajan sisällä vastannut kysymykseen, jonka hoitaja potilaan puolesta tekee? Potilailla on kokemuksia, että on kulunut monta päivää ilman, että he saavat tiedon lääkärin vastauksesta.

Asia on edennyt vasta, kun he ovat itse kysyneet, onko asia unohtunut.

Kun lääkäri soittaa potilaalle, niin potilas ei tunnista numeroa eivätkä varsinkaan iäkkäät potilaat nykyään uskalla vastata tuntemattomaan numeroon. Lääkäri voi tavoitella potilasta puhelimitse monta kertaa.

Seuraavaksi potilas soittaa omahoitajalle selvittääkseen asiaa ja taas terveydenhuollon resurssit kuormittuvat hiukan lisää.

Olisiko mahdollista jo ensimmäisen soittokerran jälkeen lähettää potilaalle tekstiviesti, että lääkäri on yrittänyt tavoittaa?

Silloin potilas uskaltaa vastata puheluun, kun lääkäri soittaa uudestaan. Tekstiviestimalleja on mahdollista tallentaa ja silloin niiden lähettäminen vie todennäköisesti vähemmän aikaa kuin se, että potilaalle soitetaan useita kertoja.

Toivomme, että saamme Siun sotelta vastauksia edellä esitettyihin asioihin.

Pelastaako tiimimalli perusterveydenhuollon?

Sanomalehti Karjalaisen Kalevalan päivän numerossa oli laaja katsaus perusterveydenhuollon tiimimallin kokemuksista Pohjois-Karjalassa. Se otettiin vuosi sitten kokeiluun Kiteellä, ja kiireettömän hoidon jonot hävisivät kuukauden kuluessa. Tuloksen rohkaisemana maakunnan terveyspalveluista vastaava SiunSote päätti implementoida mallin vähitellen kaikkiin alueen terveyskeskuksiin.

Mihin jonot hävisivät? Mallissa jokaiselle terveysasemalle yhteyttä ottavalle määrätään yhteyshenkilö, tavallisimmin sairaanhoitaja. Sen jälkeen asiakas on tämän yhteyshenkilön välityksellä yhteydessä terveysasemalle kaikissa terveyteensä liittyvissä kysymyksissä.

Mallin julki lausuttu tavoite on, että asiakkaan hoito tai sen suunnittelemiseksi tarpeelliset tutkimukset voivat alkaa välittömästi yhteydenoton jälkeen. Tästä syntyy paradoksi: asiakkaan yhteyshenkilö, joka ei ole lääkäri, joutuu tekemään diagnostista arviointia, ja sen vuoksi hänelle on varattu mahdollisuus konsultoida lääkäriä.

Karjalaisen artikkelissa kuvattiin tiimimallin toimivuutta, oikeammin sen ongelmallisuutta, lääkärien näkökulmasta. Tässä yksi esimerkki:

Ensimmäisessä terveyskeskuspaikassaan työskentelevä [XX], 28, laatii potilaalle lähetettä. Pian ajatus katkeaa, kun konsulttipuhelin soi ja hoitaja alkaa neuvoa soittajaa. Samalla hoitajan on konsultoitava soittajan asiassa lääkäriä, jolla on jo vähintään yksi työtehtävä kesken. Kohta puhelin soi uudestaan, taas uudestaan ja [XX] konsultoi. Tiimimallissa lääkärin päiväkohtaiselle työmäärälle ei ole välttämättä ylärajaa.

[XX] tietää ettei jatkuva konsultointi ole hoitajien vika. He tekevät kaikkensa ja parhaansa, mutta työ on vain ohjattu kulkemaan isossa osassa tapauksista lääkärien kautta. Lääkärin on otettava kantaa lähes kaikkeen ja lähes kaikista yhteydenottovälineistä.

Diagnostinen arviointi ei ole sairaanhoitajan työtä. Hän toimii oikein, kun hän konsultoi lääkäriä kuunnellessaan asiakkaan kuvausta terveyshuolestaan. Lääkäri joutuu nyt tekemään hoitoarviointia asiakasta tapaamatta, toisen henkilön kuvausten perusteella. Kokenut terveyskeskuslääkäri kuvaa tilannetta:

... hoitajat ovat muuttuneet puhelinhoitajiksi, jotka eivät saa päättää mistään itsenäisesti. Asia on aina varmistettava lääkäriltä.

– Lääkärien työmäärä on käynyt kestämättömäksi. Avokonttorin häly vaikeuttaa keskittymistä. Lääkäreitä siirtyy jaksamisongelmien takia muihin tehtäviin. Heitä korvaamaan tulleita kandilääkäreitä pitäisi kouluttaa, mutta ei ole enää kouluttajia.

... lääkäri ei voi enää keskittyä asioihin, joissa lääkäriä oikeasti tarvitaan.

– Kaikkien potilaiden kaikki asiat on alistettu samanarvoisiksi ja yhtä nopeasti hoidettaviksi. Isojakin ongelmia ratkotaan puhelimessa tai hoitajakonsultaation välityksellä. Potilaita ei ehdi tai pysty enää pyytämään vastaanotoille.

Tiimimalli otettiin alun perin käyttöön lyhentämään kiireettömän hoidon jonoja, jotka olivat syntyneet lääkäripulan vuoksi. Nyt vielä jäljellä olevien lääkäreiden kokemus näyttää olevan, että sekä he, että hoitajat ovat muuttuneet puhelinkonsulteiksi.

Sain syksyllä henkilökohtaisen kokemuksen tiimimallin toimivuudesta, kun jouduin hakeutumaan terveyskeskukseen borrelioositartunnan jälkioireiden vuoksi. Hoitajani, jonka olen tuntenut vuosia, pyysi anteeksi sitä, että hän ei ehdi vastata puhelimeen työmäärän lisääntymisen vuoksi. Suurin osa hänen yhteyspotilaistaan on takaisinsoittopyynnön päässä, ja voi joutua odottelemaan iltapäivään asti.

Oireestani kuultuaan hoitajani sanoi konsultoivansa lääkäriä ja soittavansa takaisin seuraavana päivänä. Hän ei soittanut, koska ei ollut saanut mahdollisuutta konsultoida, kun lääkäreillä ei ollut vapaita konsultointiaikoja.

Ensimmäinen yhteydenottoni oli 14.10. Lääkärin tutkittavaksi pääsin 29.10. Sitä ennen hän oli "hoitanut" minua konsultoimalla yhteyshenkilöäni, ja määrännyt joitakin laboratoriokokeita. Tapaamisessa lievästi turhautunut potilas kohtasi melkoisen turhautuneen lääkärin, joka totesi tiimimallin toimivan potilaiden torjuntakeinona. Onneksi tunsin myös lääkärin pitkältä ajalta, olisin muutoin säikähtänyt hänen ärtyneisyyttään.