Rationalistista neuvontaa

Olen viime aikoina kiinnittänyt huomiota nykymediassa suosittuun elämäntapajuttujen formaattiin. Sen pohjana on yksittäistä ihmistä koskeva tarina, joka avaa henkilökohtaisen näkökulman jutun kohteena olevaan elämänongelmaan. Sisältöä on kutsuttu kommentoimaan asiantuntija, joka suhteuttaa tarinan yleiseen hyvän elämän kehykseen. Kaksi tuoretta esimerkkiä sisältyy Helsingin Sanomien 17. ja 18. 12. numeroihin. Edellinen käsittelee televisioriippuvuutta, jälkimmäinen eri osoitteissa asuvaa pariskuntaa.
Kummankin jutun tarinaa kommentoiva asiantuntija käyttää yksittäistä tapausta yleistysten lähtökohtana. Yleiset toteamukset irtoavat kuitenkin ihmisen elämän loputtomasta vaihtelusta, ja ovat abstraktisuudessaan itsestäänselvyyksiä tai hyvän elämän rationalistisia ohjeita.

Edellisessä jutussa yleisestä itsestäänselvyydestä on esimerkkinä seuraava lause "...on ihmisestä kiinni, minkä tämä kokee häiritseväksi netinkäytöksi. Ulkopuolinen ei voi sanoa, mihin itsestään vastuussa olevan aikuisen tulisi käyttää vapaa-aikansa." Yksi jutun rationalistisista neuvoista on tällainen: "Jos kuitenkin potee jatkuvaa ahdistusta tai huonoa omaatuntoa netinkäytöstään, kannattaa ... asettaa itselleen rajoituksia. Aluksi voi pohtia, mistä huono omatunto johtuu. Onko ongelma sisällöt, joita ei koe riittävän laadukkaiksi? Vai ajankäyttö? Kun näihin kysymyksiin on vastannut, voi pohtia, mitä haluaisi tilalle."

Jälkimmäisessä jutussa on runsaasti järkeviä neuvoja, kuinka parisuhteen asumisjärjestelyä tai käytännön elämää kannattaa toteuttaa. "Eron jälkeen on tärkeää käsitellä edellisen suhteen jättämiä kokemuksia ja tunteita, jottei niitä kannata uuteen suhteeseen..."
"Yksinäisyyden pelossa yhteen ei kannata muuttaa. Yksinäisyyden tunne pitää osata kohdata ja keskustella siitä kumppanin kanssa. Parisuhteessakaan ei voi nojata toiseen joka asiassa.
Erikseen asumisen pitää olla molempien toiveiden mukaista. Jos toinen lakkaa olemasta tilanteeseen tai johonkin siihen liittyviin järjestelyihin tyytyväinen, asiasta kannattaa heti sanoa ääneen."

"Kannattaa" on asiantuntijoiden lempisanastoa. Se sopii hyvin leivontaohjeisiin, ja viikkosiivouksen toteuttamista tai tiedostojen varmuuskopiointia koskevaan neuvontaan. Ylipäätään kaikkeen kohteelliseen toimintaan, jossa kohdetta voidaan käsitellä enemmän tai vähemmän algoritmisesti. Elämäntapaneuvonnassa algoritminen ohjaus on yhtä ongelmallista kuin Lean periaatteiden soveltaminen psykiatrisessa hoidossa. Olosuhteiden ja kohteen loputonta vaihtelua ei voi hallita prosessiyleistyksillä. Elämäntapaneuvonnassa se johtaa joko itsestäänselvyyksien lausumiseen tai ideaalisen järkiperäisyyden korostamiseen.

Mielenterveyspalvelut, Lean-periaatteet ja monikanavainen rahoitusmalli

Olen viime vuosien aikana seurannut Toyota Productions System-periaatteiden soveltamista psykiatrisen terveydenhuollon palveluissa. Se tunnetaan paremmin Lean-menetelmänä tai Lean Six Sigma -työkaluna. Six Sigman sivustolla on hyvä tiivistys työkalun lähtökohdista. Lainaan siitä otteen:

       "Six Sigma on työkalu, jonka keskeisenä ajatuksena on keskittyä prosessin vaihteluun. Se ei ole parannusohjelma, vaan suorituskyvyn (Capability) parannusmenetelmä.Six Sigma perustuu tieteelliseen parannusmetodiin, jossa hyödynnetään tilastollista ajattelua ja menetelmiä. Vaihtelun pienentäminen vähentää hukkaa, josta seuraa virtauksen (kapasiteetti) kasvaminen. Vaihtelu aiheuttaa virheitä, virheet aiheuttavat vikoja ja viat aiheuttavat hukkaa. Six Sigmassa keskitytään vaihtelun minimoimiseen ja Lean keskittyy hukan poistamiseen. Terminä Six Sigma kuvaa erittäin suorituskykyisen prosessin kykyä tuottaa huippulaatua."

 Kuten Toyota Productions System, Six Sigma muotoutui teollisten tuotantoprosessien laadun parantamispyrkimyksissä. Sen ensimmäiset menestykselliset sovellukset toteutettiin elektroniikkateollisuudessa. 2000-luvun puolella kummatkin menetelmät ovat kehittyneet organisaatioiden ja johdon konsultoinnin työkaluiksi myös palvelusektorilla.

Edellisessä postissani kirjoitin variaation hallinnasta. Mielenterveysongelmat vaihtelevat sisällöltään ja vakavuudeltaan lähes rajattomasti. Se edellyttää asiakaslähtöistä ja tarpeenmukaista palvelukonseptia. Kun palveluprosesseja kehitetään Lean-Sigma periaatteiden suunnassa, lopputulos on paradoksaalinen. Olen eri puolella Suomea konsultoidessani psykiatrian poliklinikoita kohdannut toistuvasti prosessikaavioita, joissa 20 hoitokäyntiä on asetettu prosessin rajaksi. Todellakin, tässä ratkaisussa on minimoitu vaihtelua. Ongelmasta, sen monisyisyydestä ja vakavuudesta riippumatta hoitojakso on määritelty kestoltaan vakioksi. Klinikoiden työntekijöiden epäilevä suhtautuminen tällaiseen mekaaniseen prosessimallinnukseen kuitataan helposti muutosvastarinnaksi.

Olen miettinyt, mistä tämä 20 hoitokäynnin idea voi olla peräisin. Laajoilla potilasaineistoilla tehdyt psykoterapiapalvelujen tuloksellisuustutkimukset eivät sitä tue. 1990-luvulla oirearviointeja soveltavat amerikkalaistutkimukset näyttivät osoittavan, että psykoterapiat noudattavat lääketutkimuksissa tunnettua annosvasteen tilastollista mallia. Oireiden lieveneminen oli suurinta 6-8 viikon aikana hoidon alusta. Sitten vasteen käyrä alkoi tasaantua, ja noin 20 käynnin jälkeen oiremittareissa ei enää tapahtunut suurta muutosta. Se johti Managed Care-yhtiöt harhaan, kun ne päättivät rajoittaa terapioiden korvaukset 6 käyntiin. Syntyi "prosessipyöröovi" -ilmiö. Potilaat, jotka eivät toipuneet määräkerroilla, jäivät oman onnensa nojaan tai joutuivat käynnistämään uuden prosessin kaikkine tutkimuksineen ja diagnostisine arviointeineen.

Myöhemmin ryhdyttiin tutkimaan tarkemmin aineiston kokonaisvaihtelun sisältöä. Osoittautui, että 20 käynnin tilastollinen keskiarvo syntyi siitä, että potilaiden hoitoaika vaihteli suuresti. Suurin osa vakuutusyhtiöiden korvaamia terapiapalveluja oli lyhyitä. Sen ohella ilmeni, että potilaat lopettivat terapian, kun heidän oirearvionsa oli saavuttanut pistetason, joka ei enää muuttunut kertojen välillä. He olivat saaneet sen, mitä tunsivat tarvitsevansa. Pidempään terapiaa tarvitsevien potilaiden oirearviointi eteni pienemmin askelin. Heidän annosvasteensa käyrät olivat paljon loivemmin nousevia ja suorempia kuin luonnollista logaritmifunktiota muistuttava keskiarvokäyrä. 

2000-luvun taitteessa näiden tulosten valossa Saksassa kehitettiin tilastollisia mallinnuksia, joissa potilaille konstruoitiin heidän tarveprofiilinsa nojalla yksilöllinen annosvasteen malli. Se sallii hoidon keston vapaan vaihtelun, ja kunkin potilaan edistymistä verrataan hänen yksilölliseen ennustemalliinsa. Hoitoja rahoittavat sairaskassat ja vakuutusyhtiöt laskivat viisaasti, että lyhyiden hoitoprosessien ketjuttaminen tulee aikaa myöten paljon kalliimmaksi kuin tarpeenmukainen hoito.

Suomessa terveyspalveluja rahoittavat kunnat eivät osaa vaatia palveluja tuottavilta erikoissairaanhoidon yksiköiltä asiakaskohtaista tuloksellisuutta. Tuottaja voi vapaasti kehitellä suorastaan hatusta vedettyjä palvelukonsepteja, kuten 20 käynnin avohoito. Prosessipyöröovi-syndrooma on jo näkyvissä, mutta se on vain kliinistä työtä tekevien työntekijöiden tuntuma. Yksittäisen potilaan palvelupolkua ei seuraa kukaan.

Lopetan Paul Lillrankin 26.10. julkaisemaan blogitekstin otteeseen, jonka realismi on pysähdyttävää. Koko juttu on ehdottomasti lukemisen arvoinen, mutta tämä kohta näyttää erityisen selvästi, missä olemme menossa.

     "Moniongelmainen potilas tulee kalliiksi, ei siksi, että varsinainen hoito olisi kallista, vaan siksi, että luukulta luukulle pompottelu maksaa holtittomasti tuottamatta vastaavaa potilaan elämänlaadussa näkyvää hyötyä. Näille raharovioille on yhteistä ilmiö, jonka tekninen termi on ”kustannusten vyörytys”, cost shifting.
      Mikään hoitoyksikkö ei halua ottaa kokonaisvastuuta, koska siitä ei sille makseta. Siksi potilas nakitetaan jonnekin muualle jonkun muun riesaksi ja kustannukseksi. Tästä käytetään myös termiä moraalihasardi. Moraali joutuu koetukselle, kun ei tarvitse vastata omien päätöstensä seurauksista.
      Terveyskeskus saa budjettinsa riippumatta siitä, mitä se tekee. Erikoissairaanhoito voi laskuttaa, jos se tekee DRG*) –perustaisia toimenpiteitä. Niitä kannattaa tehdä mahdollisimman paljon. Mikään taho ei saa maksua siitä, että se katsoo koko potilaan koko ongelman perään. Mikään nykyinen jakopään kanava ei päädy potilaalle. Tässä syy, miksi monikanavaisuus pitää purkaa."

*) Diagnosis Related Group

 

Variaation hallinta on avain terveydenhuollon kustannustehokkuuteen

Potilaiden hoito sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa nojautuu tällä hetkellä heidän terveysongelmiensa kategorisointiin. Diagnoosin avulla määrittyvät niin potilaan hoitopolut kuin etuudetkin. Diagnoosiin perustuvan päätöksenteon ongelmallisuus ilmenee erityisesti monisairaiden tai moniongelmaisten potilaiden hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä. 

Kuten tiedämme, pieni osa asiakkaista tuottaa valtaosan sote-palvelujen kustannuksista. Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 2013 tehdyn selvityksen mukaan prosentti potilaista aiheutti viidenneksen keskussairaalan kaikista kuluista. Psykiatria oli suurimmat kustannukset aiheuttanut diagnoosiryhmä. Samana vuonna Nordic Healthcare Groupin Oulun kaupungille tekemästä asiakasvirta-analyysi osoitti, että 10 % asiakkaista tuotti 81 % kaupungin sosiaali- ja terveysmenoista.

Asiakasvirta-analyysien ongelmana on, että ne eivät kerro kustannusten kertymisen syistä. Osa on varmasti yhteydessä saatavilla olevien hoito- ja tukikeinojen kalleuteen. Osa puolestaan syntyy siten, että asiakkaalle tarjottu apu jää tuloksettomaksi, ja hän jää kiertämään palvelujärjestelmään. Psykiatriassa puhuttiin aikaisemmin pyöröovipotilaista, mutta ilmiö näyttäytyy nykyisessä, monitoimijaisessa palveluarkkitehtuurissa yleisemminkin. 

Riippumatta siitä, millaisilla organisaatiomuodoilla ja rahoitusmalleilla tuleva sote-uudistus toteutetaan, on löydettävä ratkaisutapoja kahteen ongelmaan.

Ensimmäinen on diagnoosiluokkien suuri sisäinen variaatio: tautinimikkeen määritys ei välittömästi osoita tuloksellisinta menettelytapaa yksittäisten potilaiden hoitamisessa. Hoito on räätälöitävä. Personoidun lääketieteen kehitys on lupaava esimerkki yksilöllisen vaihtelun huomioimisesta lääkehoidossa. Lääkevalinnan ja annostuksen yksilöllisyys on kuitenkin vain osa sairauksien hoitoa ja potilaiden kuntoutumista. Sitä paitsi sekä lääkityksen että psykososiaalisten interventioiden kohdalla hoidollinen päätöksenteko nojautuu vielä pääosin diagnoosiin liitettyihin Käypä hoito suosituksiin. 

Räätälöinnin asemesta sote-palveluissa sovellettava tuotantoajattelu noudattaa vielä teollisen massatuotannon mallia. Puhumme tautikohtaisista palvelupaketeista ja standardoidista hoitoprosesseista.  On aika paradoksaalista, että standardoituja interventioita pidetään terveyspalvelujen tuotannon ideaalina, vaikka satunnaistetut vaikuttavuustutkimukset niin lääkehoitojen kuin psykososiaalisten interventioidenkin aloilla ovat vuoskymmenestä toiseen osoittaneet, että intervention kliininen vaste tutkittavassa potilasryhmässä vaihtelee suuresti.

Terveydenhuoltomenojen kasvua ei näillä tuotantomalleilla saada pysähtymään. Ne ovat palvelutuottajien kannalta hyviä, sillä palvelutuotetta voi tarjota kaikille tietyn diagnoosin saaneille, vaikka vain 40 % hyötyy siitä merkitsevästi. Ellemme siirry palvelutuotanossa asiakaskohtaisen räätälöinnin ja hoidon tuloksellisuuden yksilöllisen seurannan työtapaan, hallituksemme kaavailema sote-palvelujen yksityistäminen tulee johtamaan kustannusten räjähdysmäiseen kasvuun, kun liiketaloudellinen intressi alkaa ohjata palvelutuotantoa.

Toinen ongelma kietoutuu edelliseen, mutta on sitä vielä perustavampi ja laaja-alaisempi.  Ihmiselle on ominaista, että hän suhtautuu kaikkeen, mitä hänelle tapahtuu. Sairastuminen, joskus lieväkin, saa jonkun lamaantumaan. Toinen tulee vihaiseksi, ja kiistää oireilunsa. Kolmas muuttuu avuttomaksi ja vaativaksi, neljäs sisuuntuu ja alkaa pitää itsestään huolta. Suhtautumisen vaihtelu on yksilöllisyydessään rajatonta. Se ei koske vain sairauden tai ongelman kokemisen tapoja, vaan myös kaikkea, mitä sairauden hoitaminen tuo mukanaan.

Lääketieteessä potilaan suhtautumista hoitoonsa on tarkasteltu komplianssin käsitteen avulla. Sillä viitataan potilaan kykyyn ja haluun noudattaa hoito-ohjeita. Näkökulma on vähän liian suppea, sillä hoito on monitahoinen yhteistyösuhde, jonka laadukkuus vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen. Syystä tai toisesta potilas ei menettele ohjeiden mukaisesti. Ellei hoitohenkilöillä ole instrumenttia, jonka avulla he voivat tunnistaa potilaan toimijuuden esteitä, he eivät pysty muuntelemaan omia toimintatapojaan yhteistyösuhteen parantamiseksi. Hyvät neuvot ja ohjeet jäävät ilmaan heitetyiksi toiveiksi. Valitettavan usein potilaan toimijuuden ongelmat herättävät hoitohenkilöissä ärtymystä, kriittistä suhtautumista ja joskus suoranaista torjuntaa. Huonolaatuinen yhteistyösuhde ehkäisee potilaan kuntoutumista ja voi hankalimmillaan johtaa hänen oireilunsa kroonistumiseen. 

Oletan, että terveydenhuollon asiakkaiden vaikein kymmenys on osaksi muotoutunut palvelujärjestelmämme kyvyttömyydestä tunnistaa ihmisen ongelmallisia suhtautumistapoja avuttomuuteensa. Standardoitujen interventioiden tuotantomalli ei edes tunnistä ongelman olemassaoloa.