7.11.16

Mielenterveyspalvelut, Lean-periaatteet ja monikanavainen rahoitusmalli

Olen viime vuosien aikana seurannut Toyota Productions System-periaatteiden soveltamista psykiatrisen terveydenhuollon palveluissa. Se tunnetaan paremmin Lean-menetelmänä tai Lean Six Sigma -työkaluna. Six Sigman sivustolla on hyvä tiivistys työkalun lähtökohdista. Lainaan siitä otteen:

       "Six Sigma on työkalu, jonka keskeisenä ajatuksena on keskittyä prosessin vaihteluun. Se ei ole parannusohjelma, vaan suorituskyvyn (Capability) parannusmenetelmä.Six Sigma perustuu tieteelliseen parannusmetodiin, jossa hyödynnetään tilastollista ajattelua ja menetelmiä. Vaihtelun pienentäminen vähentää hukkaa, josta seuraa virtauksen (kapasiteetti) kasvaminen. Vaihtelu aiheuttaa virheitä, virheet aiheuttavat vikoja ja viat aiheuttavat hukkaa. Six Sigmassa keskitytään vaihtelun minimoimiseen ja Lean keskittyy hukan poistamiseen. Terminä Six Sigma kuvaa erittäin suorituskykyisen prosessin kykyä tuottaa huippulaatua."

 Kuten Toyota Productions System, Six Sigma muotoutui teollisten tuotantoprosessien laadun parantamispyrkimyksissä. Sen ensimmäiset menestykselliset sovellukset toteutettiin elektroniikkateollisuudessa. 2000-luvun puolella kummatkin menetelmät ovat kehittyneet organisaatioiden ja johdon konsultoinnin työkaluiksi myös palvelusektorilla.

Edellisessä postissani kirjoitin variaation hallinnasta. Mielenterveysongelmat vaihtelevat sisällöltään ja vakavuudeltaan lähes rajattomasti. Se edellyttää asiakaslähtöistä ja tarpeenmukaista palvelukonseptia. Kun palveluprosesseja kehitetään Lean-Sigma periaatteiden suunnassa, lopputulos on paradoksaalinen. Olen eri puolella Suomea konsultoidessani psykiatrian poliklinikoita kohdannut toistuvasti prosessikaavioita, joissa 20 hoitokäyntiä on asetettu prosessin rajaksi. Todellakin, tässä ratkaisussa on minimoitu vaihtelua. Ongelmasta, sen monisyisyydestä ja vakavuudesta riippumatta hoitojakso on määritelty kestoltaan vakioksi. Klinikoiden työntekijöiden epäilevä suhtautuminen tällaiseen mekaaniseen prosessimallinnukseen kuitataan helposti muutosvastarinnaksi.

Olen miettinyt, mistä tämä 20 hoitokäynnin idea voi olla peräisin. Laajoilla potilasaineistoilla tehdyt psykoterapiapalvelujen tuloksellisuustutkimukset eivät sitä tue. 1990-luvulla oirearviointeja soveltavat amerikkalaistutkimukset näyttivät osoittavan, että psykoterapiat noudattavat lääketutkimuksissa tunnettua annosvasteen tilastollista mallia. Oireiden lieveneminen oli suurinta 6-8 viikon aikana hoidon alusta. Sitten vasteen käyrä alkoi tasaantua, ja noin 20 käynnin jälkeen oiremittareissa ei enää tapahtunut suurta muutosta. Se johti Managed Care-yhtiöt harhaan, kun ne päättivät rajoittaa terapioiden korvaukset 6 käyntiin. Syntyi "prosessipyöröovi" -ilmiö. Potilaat, jotka eivät toipuneet määräkerroilla, jäivät oman onnensa nojaan tai joutuivat käynnistämään uuden prosessin kaikkine tutkimuksineen ja diagnostisine arviointeineen.

Myöhemmin ryhdyttiin tutkimaan tarkemmin aineiston kokonaisvaihtelun sisältöä. Osoittautui, että 20 käynnin tilastollinen keskiarvo syntyi siitä, että potilaiden hoitoaika vaihteli suuresti. Suurin osa vakuutusyhtiöiden korvaamia terapiapalveluja oli lyhyitä. Sen ohella ilmeni, että potilaat lopettivat terapian, kun heidän oirearvionsa oli saavuttanut pistetason, joka ei enää muuttunut kertojen välillä. He olivat saaneet sen, mitä tunsivat tarvitsevansa. Pidempään terapiaa tarvitsevien potilaiden oirearviointi eteni pienemmin askelin. Heidän annosvasteensa käyrät olivat paljon loivemmin nousevia ja suorempia kuin luonnollista logaritmifunktiota muistuttava keskiarvokäyrä. 

2000-luvun taitteessa näiden tulosten valossa Saksassa kehitettiin tilastollisia mallinnuksia, joissa potilaille konstruoitiin heidän tarveprofiilinsa nojalla yksilöllinen annosvasteen malli. Se sallii hoidon keston vapaan vaihtelun, ja kunkin potilaan edistymistä verrataan hänen yksilölliseen ennustemalliinsa. Hoitoja rahoittavat sairaskassat ja vakuutusyhtiöt laskivat viisaasti, että lyhyiden hoitoprosessien ketjuttaminen tulee aikaa myöten paljon kalliimmaksi kuin tarpeenmukainen hoito.

Suomessa terveyspalveluja rahoittavat kunnat eivät osaa vaatia palveluja tuottavilta erikoissairaanhoidon yksiköiltä asiakaskohtaista tuloksellisuutta. Tuottaja voi vapaasti kehitellä suorastaan hatusta vedettyjä palvelukonsepteja, kuten 20 käynnin avohoito. Prosessipyöröovi-syndrooma on jo näkyvissä, mutta se on vain kliinistä työtä tekevien työntekijöiden tuntuma. Yksittäisen potilaan palvelupolkua ei seuraa kukaan.

Lopetan Paul Lillrankin 26.10. julkaisemaan blogitekstin otteeseen, jonka realismi on pysähdyttävää. Koko juttu on ehdottomasti lukemisen arvoinen, mutta tämä kohta näyttää erityisen selvästi, missä olemme menossa.

     "Moniongelmainen potilas tulee kalliiksi, ei siksi, että varsinainen hoito olisi kallista, vaan siksi, että luukulta luukulle pompottelu maksaa holtittomasti tuottamatta vastaavaa potilaan elämänlaadussa näkyvää hyötyä. Näille raharovioille on yhteistä ilmiö, jonka tekninen termi on ”kustannusten vyörytys”, cost shifting.
      Mikään hoitoyksikkö ei halua ottaa kokonaisvastuuta, koska siitä ei sille makseta. Siksi potilas nakitetaan jonnekin muualle jonkun muun riesaksi ja kustannukseksi. Tästä käytetään myös termiä moraalihasardi. Moraali joutuu koetukselle, kun ei tarvitse vastata omien päätöstensä seurauksista.
      Terveyskeskus saa budjettinsa riippumatta siitä, mitä se tekee. Erikoissairaanhoito voi laskuttaa, jos se tekee DRG*) –perustaisia toimenpiteitä. Niitä kannattaa tehdä mahdollisimman paljon. Mikään taho ei saa maksua siitä, että se katsoo koko potilaan koko ongelman perään. Mikään nykyinen jakopään kanava ei päädy potilaalle. Tässä syy, miksi monikanavaisuus pitää purkaa."

*) Diagnosis Related Group